岩見沢プレミアム商品券事業　加盟店登録申請フォーム

岩見沢プレミアム商品券事業の加盟店登録申請フォームです。「岩見沢プレミアム商品券事業加盟店募集要項」を確認の上、必要事項を入力して送信してください。
お申込みにはメールアドレスが必須です。

誤入金防止のため、換金指定口座の情報が確認できる写真等の提出を必須とさせていただいております。
ご理解とご協力のほど、よろしくお願いします。
加盟店登録通知書および加盟店ポスターは郵送にて発送いたします。多少お時間が掛かりますのでご了承願います。
【問合先】岩見沢プレミアム商品券事業実行委員会（岩見沢市1条西1丁目　TEL0126-22-3445）

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メールアドレス*

事業所名*

代表者役職*

代表者氏名*

加盟店区分*
本社（本店）が岩見沢市内にある本社（本店）が岩見沢市以外にある（「全部券」のみの利用登録となります）

郵便番号【本社（本店）】*

住所【本社（本店）】*

チラシ掲載名（加盟店名）*

加盟店所在地*

電話番号（加盟店）*

FAX番号（加盟店）

担当者役職*

担当者氏名*

担当者連絡先*

チラシ掲載業種（該当するものを一つお選びください）*
食料品等（酒・米・塩・食料品・菓子・パン等）飲食店・食事処・レストラン・仕出し生花・園芸・冠婚葬祭衣料品・靴・クリーニングギフト・印鑑・リサイクル・ペットホームセンター・資材・金物・DIY・家具家電製品時計・宝石・眼鏡・視聴器・カメラ・写真スポーツ用品・釣り具医療機関・福祉CD・音楽・文具・雑貨コンビニドラッグストア・薬局・医療品・化粧品・理容・美容交通・レジャー・スポーツ・宿泊燃料・ガス・油脂自動車・バイク・自転車（整備・販売）印刷・広告・商社建設・土木・電機・建設関連イオン岩見沢店内であえーる岩見沢内その他

換金指定口座
商品券換金時の振込口座の情報を入力してください。
振込は「空知信用金庫」から行い、振込手数料は実行委員会が負担します。

金融機関名*

支店名*

預金種目*
普通預金当座預金

口座番号*

口座名義*

口座名義（フリガナ）*

通帳表紙裏のコピー（店名・口座番号確認用）*

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